实验名称

实验负责
  人信息

姓名：

工号：

所属院系（部门）：

职称：

联系电话：

邮箱：

实验归属项目基本信息

项目名称：

类别：纵向□ 横向□

海外□ 校内□

自主□ 其他□

研究类型：基础□ 应用基础□ 应用□

总经费（万元）：

起始时间： 结束时间：

实验天数

____年____月____日 至 ____年____月____日，共 天

实验地点

楼栋

房间号

实验室名称

实验室安全等级
  （I、Ⅱ、III、Ⅳ）

实验室管理员

实验指导老师信息（必须为学校在编在岗教师）

姓名

工号

职称

所属院系（部门）

联系电话

实验参加人员信息

姓名

人员类别
  （教职工/博士后/博士生/硕士生/本科生/其他人员）

联系电话

二、实验方案

实验目的

实验方案

实验步骤

主要危险源

风险分析

控制和防护措施

突发情况处理

主要仪器设备

设备名称

型号

存放地点

操作人员是否具备操作资质

是否是特种设备

危险源等级

□ M1级

□ 1.管制类危险品
   □ 2.高致病性生物因子
   □ 3.辐射源与高类别射线装置
   □ 4.高风险特种设备
   □ 5.强物理场与高危激光设备
   □ 6.高风险自制设备
   □ 7.危险品大存量
   □ 8.其他重大风险

□ M2级

□ 1.一般管制与危险化学品
   □ 2.中等级别生物安全
   □ 3.特种设备
   □ 4.高能量或复杂设备
   □ 5.危险工艺
   □ 6.危险品中等存量
   □ 7.高风险持续运行设备

□ M3级

□ 1.低存量危险化学品
   □ 2.实验动物与低风险生物材料
   □ 3.低风险辐射设备
   □ 4.常规机电设备与风险
   □ 5.常规危险工艺
   □ 6.气瓶使用
   □ 7.需持续运行的常规设备

□ M4级

□ 1.不涉及上述M1、M2、M3级风险中的任何重要危险源。

危险源具体情况

（如有涉及则需填写）

危险源类别

涉及的具体物
  质/设备/操作

规格/数量

可能引发的主要事故类型

风险分析（可能性与严重性）

化学品

（如：丙酮、氢⽓钢瓶）

（如：5L，1瓶）

（如：⽕灾、爆炸、中毒、腐蚀）

（可能性：极低、低、中等、高、极高
  严重性：可忽略、轻微、中等、严重、灾难性）

生物因子

（如：⼤肠杆菌）

（如：10ml培养物）

（如：感染、污染）

辐射/激光

（如：X射线衍射仪）

（如：III类，1台）

（如：辐射照射、激光灼伤）

特种设备/机电

（如：高压反应釜）

（如：5L，3MPa）

（如：爆炸、机械伤害、触电）

高温/高压

（如：高温高高合成）

（如：200°C,
  2MPa）

（如：烫伤、爆炸、泄漏）

其他

（如：实验废弃物）

（如：环境污染、健康危害）

实验危险程度

□ 低危险 □ 中危险 □ 高危险

实验常规性

□ 常规型 □ 改进型 □ 特殊型

实验自评风险等级：
   □ I级（重大风险) □ Ⅱ级（高风险） □ Ⅲ级（中风险） □ Ⅳ级（低风险）
 
 

自评依据简述（列明符合上述标准的关键点）：

四、实验风险防控措施

实验所需防控措施

措施条件是否具备

工程控制措施

□ 防爆电气设备（灯、开关、电机等）

□ 防爆通风系统

□ 防爆除尘装置
  □ 设备安全联锁装置（辐射、高压、激光等）

□ 设备声光报警装置
  □ 可燃气体报警器

□ 有毒气体报警器（如H₂S、CO）

□ 氧气浓度报警器
  □ 全室通风系统

□ 事故应急排风系统
  □ 视频监控系统

□ 门禁管理系统
  □ 设备固定式防护罩/安全屏蔽（针对高速旋转、激光、强磁、

机械加工设备）
  □ 气源/电源/热源紧急切断阀或急停开关
  □ 其他：________________

□ 是
 
  □ 否

消防及应急措施

□ 灭火器类型（□干粉 □CO₂ □其他____）正确、压力正

常、在有效期内

□ 消防砂箱 □ 烟感报警器 □ 手动火灾报警按钮

□ 应急喷淋/洗眼器已定期测试（每周）、功能正常

□ 急救药箱物品在保质期内、未上锁

□ 现场张贴有效的应急联系电话

□ 紧急逃生路线图清晰

□ 应急照明、疏散指示标志功能正常
  □ 锂电池等易燃易爆物研究区域远离其他可燃物品

□ 其他：________________

□ 是
 
  □ 否

实验值守与监管措施

□ Ⅳ级风险实验，实验指导老师全程在场
  □ Ⅲ级风险实验，实验指导老师全程在场，实验室安全员对实验现场进行巡查
  □ Ⅱ级风险实验，实验指导老师全程在场，实验室安全员对实验现场进行巡查，二级单位安排安全负责人进行现场监督巡查
  □ I级风险实验，实验指导老师全程在场，实验室安全员对实验现场进行巡查，二级单位安排安全负责人进行现场监督巡查，科技处安排安全监管人员抽查

□ 对于危险源中的持续运行设备，制定专项安全巡查计划，并明确巡查内容、频次与责任人。

□ 对于危险源中的持续运行设备，采取视频监控、关键参数（如温度、压力、气体浓度）异常报警等技防措施。

□ 对于危险源中的持续运行设备，落实设备运行环境安全保障措施（周边无易燃物、散热良好、电气规范），并张贴“设备持续运行，严禁擅动”警示标识。

实验负责人承诺

本人作为本科研实验安全第一责任人，已对上述实验活动进行了全面、真实的安全风险辨识与评估。本人承诺：
   1.将确保所有实验参加人员经过必要的安全培训并具备准入资格。
   2.将严格执行本简表所述的风险防控措施与安全操作规程。
   3.如实验方案、场所、危险源等发生重大变化，将立即停止实验并重新进行风险评估与报批。
   4.对评估内容的真实性负责，并承担因评估不实或措施不落实引发的相应责任。
 
 
   实验负责人（亲笔签名）：
   年 月 日

实验负责人信息

姓名：

职称：

工号：

所属院系或部门：

联系电话：

邮箱：

实验归属项目基本信息

项目名称：

类别：纵向□ 横向□ 海外□ 校内□ 自主□ 其他□

研究类型：基础□ 应用基础□ 应用□

总经费（万元）：

实验参加人员信息

本科生人数：

硕士生人数：

博士生人数：

博士后人数：

教职工人数：

其他人员人数：

实验天数

共 天

实验地点

楼栋

房间号

实验室名称

实验室安全等级
  （I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）

实验室管理员

涉密情况

□ 绝密 □ 机密 □ 秘密 □ 非涉密

实验风险等级

□I级（重大风险） □Ⅱ级（高风险） □Ⅲ级（中风险） □Ⅳ级（低风险）

审批流程

实验室负责人审批意见

（风险等级Ⅳ级及以上实验须实验室负责人审批）
 
 

实验室负责人：
   年 月 日

二级单位领导审批意见

（风险等级Ⅲ级及以上实验须二级单位领导审批）

   二级单位领导：
   年 月 日

科技处领导

审批意见

（风险等级Ⅱ级及以上实验须科技处领导审批）
 
   科技处领导：
   年 月 日

校领导

审批意见

（风险等级I级实验须校领导审批）
 
   校领导：
   年 月 日

其他说明

1.本表（审批表+评估简表）一式两份，由实验负责人和开展实验的实验室分别存档备查；
  2.实验负责人须完整填写《附件1：科研实验安全风险评估简表》，并根据自评结论，将其与《附件2：科研实验开展申请审批表》一并提交；
  3.实验过程中若需变更方案、时间、设备等信息，需重新提交本表审批。

M1级

Ⅰ级（重大风险）

/

Ⅰ级（重大风险）

M2级

Ⅱ级（高风险）

是

Ⅰ级（重大风险）

否

Ⅱ级（高风险）

M3级

Ⅲ级（中风险）

是

Ⅱ级（高风险）

否

Ⅲ级（中风险）

M4级

Ⅳ级（低风险）

是

Ⅲ级（中风险）

否

Ⅳ级（低风险）

M1级

实验活动本身具有固有高风险，一旦失控可能造成人员死亡、重大伤残、重大财产损失（如百万元以上）或严重环境污染。符合以下任一情形：

1.管制类危险品：

涉及剧毒化学品（如氰化钾、氰化钠、三氧化二砷），第一类易制毒化学品（如麻黄碱、伪麻黄碱、胡椒醛），第一类精神药品（如司可巴比妥、三唑仑），爆炸品（如硝化甘油、TNT、雷管），高毒农药（如甲胺磷、克百威），使用量≥200g（ml）的易制爆化学品（如硝酸铵、氯酸钾、高氯酸）。

2.高致病性生物因子：

涉及人间传染的第一类（如埃博拉病毒、天花病毒）、第二类（如结核分枝杆菌、霍乱弧菌）病原微生物的实验活动（必须在BSL-3/ABSL-3及以上等级实验室操作）。

3.辐射源与高类别射线装置：

使用I类、Ⅱ类射线装置（如质子治疗装置、工业探伤加速器、DSA血管造影机），使用放射性同位素、放射源（如钴-60、铯-137）、核材料。

4.高风险特种设备：

使用额定起重量≥20吨的起重机械（如大型行吊、天车），电梯，压力管道，使用公称工作压力≥10MPa的超高压压力容器（如超高压反应釜、超高压灭菌器），使用0.1MPa≤公称工作压力＜10MPa、且公称体系容量≥100L的大型压力容器，操作温度≥1600°C高温设备（如马弗炉、高温晶体生长炉）。

5.强物理场与高危设备：

使用工作电压≥10kV的强电设备（如高压静电发生器、高压脉冲电源），大型电磁铁，4类/3R类/3B类激光设备（如高功率科研激光器、激光切割机）。

6.高风险自制设备：

使用富氧、涉爆等无国家规范的自制实验设备（如自制高压反应装置、自制富氧燃烧实验台）。

7.危险品大存量：

使用非管制的易燃易爆化学品（如丙酮、乙醇、石油醚）总量≥50kg（L），使用有毒、易燃气体（如氢气、一氧化碳、甲烷）总量≥6标准瓶（常见40L/瓶）。

8.其他重大风险：

实验过程本身被行业公认或历史表明具有上述重大后果的风险。