姓名

班 级

部  门

办理情况

负责人签章

日期

辅导员

（注明学生在校起至时间）

所在院系

（确认学生在校起至时间）

图书馆

组织部･团委

计划财务处

膳食中心

保卫处

物业验房

学工部

公寓事务

学生管理科

教务处

教务科

备  注

此单由离校学生到有关部门办理相关手续并签字，退学学生将此单交教务处教务科，休学或因其他原因中途离校的学生将此单交学生所在学院教务办。